Žádost o přijetí 1

Žádost o přijetí

Žádost o přijetí vyplňte online ve formuláři níže.

Povinné jsou pouze položky vyznačené hvězdičkou *, budeme ale rádi, pokud vyplníte co nejvíce informací, které nám usnadní zpracování žádosti.

Žádost si také můžete stáhnout, vyplnit v programu MS Word a odeslat poštou nebo e-mailem na zadost@hsl.cz.

Pokud potřebujete s vyplněním pomoci, obraťte se na nás na telefonech: recepce: 377 431 381, soc. úsek: 377 249 648, lékaři: 377 431 384.

    Údaje o pacientovi

    Nejbližší osoba

    Nejbližší kontaktní osoba, na kterou se můžeme obracet

    Praktický lékař

    Hospitalizace a diagnóza

    Ano

    přiložit epikrízu apod. se zápisem indikace paliativní léčby, dále aktuální stav vědomí, mobilita, p.o. příjem, kontinence, obtíže

    včetně potřeby oxygenoterapie apod.

    Kdo vyplňuje tuto žádost

    Na tento e-mail bude odesláno potvrzení žádosti

    Pokud nám ještě chcete něco vzkázat.

    Potvrzuji, že jsem informoval pacienta i pečující o principech hospicové péče. Pacient/ka s lůžkovou hospicovou péčí souhlasí a rozhodl/a se pro ni svobodně, po zralém uvážení a řádném poučení.