Žádost o přijetí 1

Žádost o přijetí

Žádost o přijetí vyplňte online ve formuláři níže.

Povinné jsou pouze položky vyznačené hvězdičkou *, budeme ale rádi, pokud vyplníte co nejvíce informací, které nám usnadní zpracování žádosti.

Žádost si také můžete stáhnout, vyplnit v programu MS Word a odeslat poštou nebo e-mailem na zadost@hsl.cz.

Pokud potřebujete s vyplněním pomoci, obraťte se na nás na telefonech: recepce: 377 431 381, soc. úsek: 377 249 648, lékaři: 377 431 384.

Údaje o pacientovi

Nejbližší osoba

Nejbližší kontaktní osoba, na kterou se můžeme obracet

Praktický lékař

Hospitalizace a diagnóza

Ano

přiložit epikrízu apod. se zápisem indikace paliativní léčby, dále aktuální stav vědomí, mobilita, p.o. příjem, kontinence, obtíže

včetně potřeby oxygenoterapie apod.

Kdo vyplňuje tuto žádost

Na tento e-mail bude odesláno potvrzení žádosti

Pokud nám ještě chcete něco vzkázat.

×

Cart

Darovat

Žádost o přijetí