Žádost o přijetí 1

Žádost o přijetí

Žádost o přijetí vyplňte prosím online ve formuláři níže. Povinné jsou pouze položky vyznačené hvězdičkou *, budeme ale rádi, pokud vyplníte co nejvíce informací, které nám usnadní zpracování žádosti.

Pokud potřebujete s vyplněním pomoci, obraťte se na nás na telefonech: recepce: 377 431 381, soc. úsek: 377 249 648, lékaři: 377 431 384.

Vaši žádost budeme evidovat nejdéle 6 měsíců, po této době je v případě trvajícího zájmu nutné požádat o přijetí znovu. 

Upozornění

Zjistili jsme, že používáte zastaralý prohlížeč Internet Explorer, ve kterém náš formulář nefunguje správně.

Použijte prosím novější prohlížeč (např.: Edge, Chrome či Firefox), nebo stáhněte, vyplňte a odešlete žádost ve formátu MS Word na e-mail zadost@hsl.cz.

Vyberte typ hospicové péče

 

Základní údaje o pacientovi

Nejbližší osoba

Nejbližší kontaktní osoba, na kterou se můžeme obracet

Praktický lékař

Hospitalizace a diagnóza

Nápověda: Volitelně můžete přiložit epikrízu apod. se zápisem indikace paliativní léčby, dále aktuální stav vědomí, mobilita, p.o. příjem, kontinence, obtíže.

Kdo vyplňuje tuto žádost

 

Žádost si také můžete  stáhnout zde a vyplněnou odeslat e-mailem na zadost@hsl.cz.