Žádost o přijetí 1

Žádost o přijetí

Žádost o přijetí vyplňte prosím online ve formuláři níže. Povinné jsou pouze položky vyznačené hvězdičkou *, budeme ale rádi, pokud vyplníte co nejvíce informací, které nám usnadní zpracování žádosti.

Pokud potřebujete s vyplněním pomoci, obraťte se na nás na telefonech: recepce: 377 431 381, soc. úsek: 377 249 648, lékaři: 377 431 384.

Vaši žádost budeme evidovat nejdéle 6 měsíců, po této době je v případě trvajícího zájmu nutné požádat o přijetí znovu. 


Pokud na Vaši žádost nezareagujeme do 48 hodin, něco se někde pokazilo. Prosíme napište nám to na cerna@hsl.cz (v případě žádosti o domácí hospic) nebo soc@hsl.cz (v případě žádosti o lůžkový hospic).

Upozornění

Zjistili jsme, že používáte zastaralý prohlížeč Internet Explorer, ve kterém náš formulář nefunguje správně.

Použijte prosím novější prohlížeč (např.: Edge, Chrome či Firefox), nebo stáhněte, vyplňte a odešlete žádost ve formátu MS Word na e-mail zadost@hsl.cz.

Vyberte typ hospicové péče

 

Základní údaje o pacientovi

Nejbližší osoba

Nejbližší kontaktní osoba, na kterou se můžeme obracet

Praktický lékař

Hospitalizace a diagnóza

Nápověda: Volitelně můžete přiložit epikrízu apod. se zápisem indikace paliativní léčby, dále aktuální stav vědomí, mobilita, p.o. příjem, kontinence, obtíže.

Kdo vyplňuje tuto žádost

 

Žádost si také můžete  stáhnout zde jako MS Word nebo PDF a vyplněnou odeslat e-mailem na zadost@hsl.cz.